記 入 例

別記第4号様式(第5条関係)

長洲町空家バンク登録変更届出書

令和○○年○○月○○日

　長洲町長　　　　　　　　　様

印

住　所　熊本県玉名郡長洲町大字長洲2766番地
氏　名　長　洲　　太　郎　　　印

長洲町空家バンクの登録内容に変更がありましたので、長洲町空家・空地バンク事業実施要綱第5条の規定により、下記のとおり届け出ます。

決定通知書に記載された番号

記

登録番号：第　　３　　号

変更内容：　所有者の住所変更