別記第6号様式(第7条関係)
長洲町空家バンク利用申込書

　　年　　　月　　　日

　長洲町長　様

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　
電話番号
FAX番号
E-mail

　長洲町空家バンク事業実施要綱(以下「要綱」という。)に定める事業の趣旨等を理解し、長洲町空家バンクを利用したいので、要綱第7条第1項の規定により、下記のとおり申し込みます。

記

1　希望する空家等の登録番号　　　　　　　号
　（同意事項）
2　私は、次のことに同意します。
(1)　交渉及び契約に関わる全てについて、一般社団法人熊本県宅地建物取引業協会会員等の媒介により行うこと。
(2)　要綱第7条第3項各号のいずれかに該当する場合、当該空家等の所有者等への通知及び協会会員等への媒介等の協力依頼を行わないこと。
　(誓約事項)
3　私は、次のことを誓約します。
(1)　次の目的のために長洲町空家バンクを利用しません。
ア　長洲町暴力団排除条例（平成23年長洲町条例第14号）第2条第2号及び第3号に規定する者又は暴力団、暴力団員又は反社会的団体に寄与するための利用
イ　政治活動又は宗教活動を目的とした利用
ウ　宅地建物取引業としての利用
エ　その他公の秩序を乱し、又は善良な風俗を害するおそれがある利用
(2)　申込記載事項に偽りはなく、要綱第7条第2項各号に規定する要件等を遵守するとともに、空家等登録者との誠意ある交渉及び契約に臨み、交渉、契約及び管理に係るトラブルその他損害が発生した場合は、空家等登録者と宅地建物取引業者との間で解決に当たり、町には責任を追及しません。
(3)　長洲町空家バンク事業を通じて知り得た個人情報を利用目的以外の目的に利用しません。
(4)　空家等の賃貸又は売買の取引に係る交渉及び契約手続等の媒介等に係る報酬について、宅地建物取引業法(昭和27年法律第176号)第46条第1項に規定する報酬の額の範囲内で支払います。